衛教新知

 
  小兒氣喘手冊
 

    一、前言

    小兒氣喘是兒科最常見的慢性疾病,也是造成兒童急診、住院和缺課的主因。小兒氣喘的正確診斷比成年人更為困難,其處置方法也與成人的處置不同。目前台灣每四 ~五個孩童就有一個是氣喘,而且還在持續增加當中,但大部份的家長並不了解什麼是氣喘,也不清楚如何預防,更不知道治療的內容和方針。因此,絕大部份的氣喘孩童,並沒有得到正確的照護,以致延誤病情。為了使家長對氣喘有深一步的認識,本手冊將一一介紹。

    二、什麼是小兒氣喘

    氣喘是指呼吸道對外在環境中的過敏原或其他的刺激因素產生過度反應的一種現象。急性期的病理變化包括支氣管肌肉不正常收縮(痙攣)、黏膜水腫或黏液分泌過多,導致支氣管的管徑縮小,此時病童會產生咳嗽、呼吸困難及喘鳴聲,這些症狀通常在使用葯物後恢復正常。但如反覆發生,則出現氣管壁增厚及黏膜脫落等慢性發炎現象,甚至無法回復,且每況愈下。
    本院兒童氣喘中心於 2008年的研究發現,台北市國小學童氣喘盛行率已高達19.8%,平均每五位國小學童就有一人是氣喘兒,男生稍多於女生,其症狀也較為嚴重,80%的孩童在5歲之前就有第一次氣喘的發作,20%的孩童在2歲內發生。2歲以下的嬰幼兒發生氣喘時,初次症狀很像急性細支氣管炎,其症狀有流鼻水、咳嗽等上呼吸道症狀,嚴重者痰液增加、阻塞細小支氣管,逐漸引起咳嗽加劇、呼吸加快或吐氣發出像吹笛般的喘鳴聲,第一次發作時常被誤診為病毒感染引起的急性細支氣管炎。

    三、氣喘時呼吸道有什麼變化?

    當氣管接觸到過敏原或刺激因素時,會引起炎性反應及水腫,使支氣管管徑變窄(如圖二);如果發炎並不厲害,空氣尚可進出。此時可能沒有任何症狀或只有輕微的咳嗽或感到胸悶不適。
    氣喘的人呼吸道經常受到刺激物的刺激而出現發炎的現象,此時支氣管會水腫、收縮、變得比較狹窄,以致空氣進出不順暢,而變得呼吸困難、胸悶或咳嗽,且聽到咻咻的喘鳴聲(如圖三),為氣喘發作的徵兆。

    四、嬰幼兒氣喘臨床上常見的特徵

    • (一)喘鳴發作次數超過三次,找不到其他病因如感染或先天異常。
    • (二)孩童同時有異位性皮膚炎(濕疹),過敏性鼻炎症狀者。
    • (三)強烈的家族過敏史,例如父母患有氣喘病、過敏性鼻炎等。
    • (四)對氣喘藥物反應良好者。

    五、氣喘的分類

    氣喘來自於遺傳體質,外加過敏原或其他刺激物長久刺激呼吸道所造成,一般分為外因性(過敏性)、內因性(非過敏性)、混合型三大類。


    (一)外因性(過敏性)氣喘(約10%):


    因為接觸外來的過敏原所引起的呼吸道慢性發炎,在台灣常見的過敏原有塵、蟑螂、動物的毛髮及皮屑、花粉或黴菌等,其中台灣有90% 以上的過敏性氣喘兒是對塵過敏。
    此類病童大多有過敏性疾病的家族史,同時發病的年齡都比較小,且常合併有異位性皮膚炎、過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、蕁麻疹或濕疹等;其主要的外在過敏原如塵蟎(90%)、蟑螂(45%)、黴菌(37%)、動物皮屑及花粉,而食物引發氣喘的情形極為少見。


    (二)內因性(非過敏性)氣喘(約10%):

    約15-20%的氣喘兒即使是抽血檢驗過敏原或作皮膚測試都無法檢測出過敏原,但仍出現氣喘的症狀;這類的氣喘兒大多是因為下列原因導致氣喘的產生,如:呼吸道感染(感冒)、季節交替(溫度、溼度)、接觸冷空氣(風速和氣壓)、或空氣污染(掃房屋、清理被褥、工廠或車輛廢氣)的環境、刺激味道(蚊香、燒香)香煙、香水、殺蟲劑、油漆味,一些有機溶劑的味道,而有一些藥物也易導致過敏性休克氣喘的產生像是:阿斯匹靈,哭笑等心理因素,以上這些常見誘發因子或刺激因子都是導致內因性氣喘產生常見的原因。


    (三)混合型(80%):

    大部分氣喘兒都是兩種的混合型,也就是外因性氣喘的氣喘兒也常會因為引起內因性氣喘的一些誘發因子或刺激因子而導致氣喘症狀的產生。氣喘的發作和過敏性及非過敏性因素皆有關係,而且是最常見的類型,大部份的孩童氣喘屬於此類型。

    六、氣喘發作時會有哪些症狀

    • (一)明顯的咳嗽,尤其是夜間或凌晨。
    • (二)運動後出現咳嗽或喘鳴聲。
    • (三)吸入過敏原、灰塵、冷空氣、花粉或菸味時,會咳嗽、胸悶或出現喘鳴聲。
    • (四)感冒常常需要10天到二週以上才會好。
    • (五)反覆的出現喘鳴聲。
    • (六)吃到冰冷的食物或糖果容易咳嗽。
    • (七)嚴重發作時主要症狀有咳嗽、喘鳴(咻咻聲)、胸骨肋骨下凹、呼吸困難、呼吸急促或感覺胸部有緊迫感,多數病童則只是以慢性咳嗽、夜咳或運動後咳嗽居多。

    急性發作嚴重程度的評估

    程度症狀

    輕度

    中度

    重度

    呼吸衰竭

    喘息程度(喘的感覺)走路發作,可以躺下來呼吸說話發作,喜歡坐著呼吸休息發作

     
    說話長度句子片語單字 
    意識狀態可能焦躁通常焦慮通常焦慮嗜睡或意識不清
    呼吸速率稍增加中度增加明顯增加 
    使用呼吸輔助肌,胸骨上方凹陷通常沒有通常有通常有且明顯胸腹反常運動
    喘鳴聲中度,通常在呼氣末期大聲,呼氣全程通常大聲,呼氣及吸氣均有聽不到
    心跳(數/分)稍增加

    中度增加

    明顯增加

    心跳變慢

    開始支氣管擴張劑治療後的尖峰呼氣流速(預估值或最佳值的百分比)

    >80%

    60-80%

    <60%或支氣管擴張劑療效維持不到2小時 

    動脈血氧分壓

    正常
    通常不需檢查

    >60mmHg

    <60mmHg可能發紺(嘴唇發紫)

     
    動脈血二氧化碳分壓

    <40mmHg

    <40-45mmHg

    >45mmHg
    可能呼吸衰竭

     

    動脈血氧飽和度

    >95%

    91-95%

    <90%

     

    七、檢查方法?

    (一)皮膚測驗:

    是將少量的過敏原注射到病童的皮膚內,觀察其皮膚反應,目的在檢驗過敏原的種類;此項檢查雖較準確,但因會疼痛,且可能引發急性過敏症狀,故目前較少作。

    (二)血清過敏原試驗(CAP或MAST):

    抽取病童少量血液,以檢測血清中對某些過敏原所產生的特異性免疫球蛋白(Specific IgE)含量升高,可同時檢測多種過敏原。目前本院可提供此種試驗,以幫助確認過敏原,方便又快捷,任何年紀均可檢測。

    (三)肺功能檢查:

    包括氣管擴張試驗及氣管誘發試驗,可客觀評估其嚴重度,並可輔助診斷。

    (四)胸部X光檢查:

    多用於鑑定診斷,排除氣喘以外會引起喘鳴聲的疾病,如:氣管內異物吸入或其他心肺疾病。

    八、治療方式

    兒童氣喘的治療可分為四大主軸:
    (一)環境控制:

    1.移除家中不必要的傢俱,使屋內擺設簡單易整理,陽光充足及通風良好。

    2.黴菌易生長於高濕的環境中,因此居家環境保持濕度在50-65% 以下可抑制黴菌繁殖,使用除濕機再加上房間採用空氣過濾器並定期更換濾網,可達到避免接觸黴菌等過敏原。

    3.枕套,被套及床單每週以55度C熱水清洗;或使用防塵寢具;勿用羽毛枕及羽毛被;去除地毯,厚窗簾;避免在牆上懸掛絲質、毛質之飾品;避免使用布質沙發椅;維持臥室濕度40-50%;至少每兩周清洗冷氣機濾網乙次;以吸塵器或微濕抹布(拖把)去除灰塵,不可用掃把。

    4.不要使用草蓆或榻榻米等稻草製品,棉被可使用化學合成纖維如尼龍被或太空被,避免使用羽毛、棉絮等易過敏材料製品。

    5.不要在床下存放物品,避免將地下室作為遊戲場所。

    6.避免接觸刺激性的味道、吸煙及二手煙,不僅會增加氣喘的發生,也會使氣喘的症狀更嚴重:儘量少用蚊香、燒香、油漆、香水、樟腦丸或殺蟲劑等刺激性物質。

    7.廚房宜使用排油煙機,可減少油煙散漫,廁所也要時常清洗,防止臭味產生,避免刺激呼吸道。

    8.家中寵物,如:貓、狗或小鳥等,應飼養在室外,且應避免直接觸摸及把玩。

    9.對花粉過敏者,應避免在居家四週種植易造成過敏的植物;在花粉散播的季節,應減少在郊外的時間。兒童於戶外遊玩後要更換衣服、洗澡和洗頭。

    10.當季節交替時,請多注意溫度變化,適度使用電暖器,外出時可戴口罩,以減少溫差劇變而導致氣喘發作。

    11.颱風或空氣品質不好時不要外出,且不要出入空氣污濁的地方。

    12.兒童應多注意個人衛生,避免病毒感染或感冒。

    13.呼吸道感染流行期間,減少出入公共場所,如:遊樂場、戲院、百貨公司,以避免呼吸道感染,因為呼吸道感染會加重過敏症狀,甚至引發氣喘發作。

    (二)自我評估:
    尖峰呼氣流速計(PEF)是一簡易而快速測量肺功能的方法,其測量方式及時間如下:

    1.峰速計測量方式:

    (1)人站立,將峰速計刻度測量歸零。

    (2)深吸飽氣。

    (3)將峰速計放入口中,嘴唇包緊,舌頭勿頂住吹口。

    (4)用最大力氣快速由嘴巴吐氣。

    (5)吹3次取最高值記錄即可。

    2.測量時間:

    (1)理想上,應持續每天測量2次,早上起床及起床10~12小時後,使用吸入性速效支氣管擴張劑前後也要分別記錄(使用吸入性類固醇時不需要)。(2)如果一星期只測量2~3次,最好能當天早晚測量,若有使用吸入性速效支氣管擴張劑前後也要記錄,若變異度>20%表氣喘不穩定。
    變異度=(每24小時內最高值-每24小時內最低值)÷平均值(×100﹪)

    (3)五歲以上氣喘病童初期在評估嚴重及治療反應時,應每天測量居家峰速計值,有持續氣喘或曾因氣喘住院者皆應規則測量,可及早發現惡化即時處理。

    3.使用方法及處理對策:

    (1)若早晚峰速計值變異度在20%以內,峰速計值佔個人最佳值80%以上,為綠燈區,表示控制良好。

    (2)若早晚峰速計值變異度在20~30%或峰速計值下降至最佳值60~80%,為黃燈區,表示氣喘發作,依需要使用吸入型速效支氣管擴張劑。

    (3)若早晚峰速計值變異度在30%以上,峰速計值下降至60%以下,表示重度發作,除吸速效支氣管擴張劑外,還需口服類固醇,立即就醫。
    上述為一般處理原則,請依病童個別症狀,遵照醫師指示處理。每天最好紀錄氣喘的症狀、峰速計值及使用藥物情形等,就診時可與醫師討論,提供醫師調整用藥之參考。

    (三)藥物治療:目前治療兒童氣喘的藥物分為二大類:

    1.慢性抗發炎的控制型藥物:

    (1)口服類固醇 (治療性藥物): 能迅速有效降低支氣管腫脹,用於支氣管擴張劑無法有效控制時。

    (2)吸入性類固醇(保養性藥物 ):

    A.預防氣喘病的第一線藥物,減輕呼吸道發炎腫脹而改善症狀。

    B.應長期使用(至少3 個月),同時監測症狀及肺功能。

    C.幾乎無全身性副作用,偶有局部副作用,如鵝口瘡、聲音沙啞 (為可逆性,吸完漱口即可預防)。

    D.小於7歲(尤其小於5歲)應使用定量噴霧劑合併吸藥輔助艙,才能使用。

    2.急性緩解型的氣管擴張劑:

    (1)乙型交感神經興奮劑(支氣管擴張劑 ):

    A.速效吸入型劑型,可迅速緩解支氣管痙攣,為急性氣喘發作最佳藥物。

    B.小於7歲 (尤其5歲以下) 孩童,可使用吸入型藥物時應併用吸藥輔助艙,可增加藥效。

    C.運動前,吸入速效乙型藥物,可預防運動誘發性咳嗽或氣喘。

    D.副作用常見為手腳發抖,活動力增加或失眠及心悸,通常劑量減半大多可改善。

    E.長期使用短效支氣管擴張劑會產生耐受性,降低藥效。使用次數或時間有增加時(超過 1~2 星期 ),應就醫考慮加用抗發炎性藥物。

    F.長效支氣管擴張劑則可長期使用,尤其可改善夜咳及運動誘發性氣喘的症狀,但並不建議單獨使用。合併吸入性類固醇,並不會產生耐受性反而可降低吸入性類固醇使用量。

    (2)茶鹼藥物:

    A.支氣管擴張效果比乙型交感神經興奮劑差。

    B.口服短效在急性氣喘發作時,可與乙型交感神經興奮劑併用。

    C.口服長效則用以治療及預防夜間氣喘症狀。

    D.副作用大且安全治療反為小,常見副作用為腹痛、嘔吐、失眠、心悸,若有上述症狀應停藥,並且應該請教醫師調整藥物,長期使用也須抽血監測血中濃度。

    (3)抗乙醯膽鹼為吸入型藥物:多在醫院內使用,與乙型交感神經興奮劑併用,加強支氣管擴張效果,單獨使用效果比乙型交感神經興奮劑差。

    (4)吸入型藥物及輔助器:治療氣喘的給藥方式最重要的是透過吸入法,用吸藥的方式來控制氣喘,最主要的好處是直接作用於呼吸道,作用時間快、減少全身副作用及可減少藥量。但病童在使用吸入性藥物時,常因技巧不夠,成效不彰,所以目前已經有許多不同的吸入輔助器的設計,使得各種不同年齡層的氣喘病人均可透過吸藥的方式來控制氣喘所帶來的不適。以下介紹各種不同吸入劑型的使用方法:

    A.加壓式的定量噴霧吸入器(MDI):(如圖一)

    (A)拿開蓋子並將噴霧吸入器上下搖動5-10次(2-3秒);若有附塑膠延伸管,則一定要將此延伸管(附在藥物包裝內)接上。

    (B)孩童的頭稍往後仰,將氣慢慢呼出。

    (C)將定量噴霧器延伸管開口含在口中,開始緩慢深吸氣並同時壓噴霧器之鐵罐,繼續緩慢深吸氣之動作不可中斷,持續到吸飽氣。

    (D)吸飽氣後,閉氣4到10秒,以利藥物沉積在肺部周邊。

    (E)重覆上述步驟,但每次至少需間隔一分鐘以上。

    B.乾粉吸入器(DPI)使用步驟如下:

    (A)開

    一手拿著胖胖魚吸入器,另一手將拇指置於拇指把手處,將之推到盡頭,打開吸入器。

    (B)推

    吸嘴向著自己,推開釋藥扳機直到聽到一聲"喀",您的吸入器便可使用。

    (C)吸

    吸入前先呼一口氣,將吸嘴含於唇間,穩定且深的經由吸入器吸氣,摒息約十秒或儘可能閉氣,再慢慢呼氣。

    (D)關

    將您的拇指至於拇指把手處,往自己方向推至盡頭,即可關閉吸入器。

    C.注意事項

    (A)使用完畢後務必潄口。

    (B)當需使用第二個劑量時,必須先關閉胖胖魚吸入器,並重複步驟(A)至(D)。

    (C)保持吸入器的乾燥。

    (D)不要對著吸入器吹氣。

    (E)只有當您要吸入藥品時,才推動藥扳機。

    D.如何知道藥品存量?

    當計數器上的數目降至5到0時,會出現紅色數字,藉此提醒您劑量即將用完。

    E.如何清潔?

    (A)用布、面紙或衛生紙把吸嘴之藥粉擦乾淨。

    (B)切記!絕對不可以用水清潔。

    (四)減敏治療:

    若對塵蟎過敏,但環境控制及藥物治療效果不佳,可考慮做減敏感治療。所謂減敏治療就如同注射預防針一般,把過敏原注射到孩童皮下,按特定計劃由低濃度到高濃度,使人體產生大量的免疫抗體,當人體再接觸到過敏原時,可以減少發作的程度及頻率;而口服舌下減敏治療也有臨床效果,但在臺灣尚未上市。

    九、照護原則

    (一)飲食須知

    1.除了明顯會引起過敏的食物外,要養成不偏食的習慣,充足的均衡營養及適度的運動,均可增加身體抵抗力。

    2.常見容易引起過敏的食物,如:蛋類、奶類製品、有殼海鮮類(蝦、蟹、牡蠣、蛤蚌及不新鮮的魚)、豆莢類(花生、大豆、豌豆)、堅果類(核桃、腰果、杏仁、胡桃、栗子)及含咖啡因的食品(巧克力,可樂、茶、可可),應儘量避免食用。

    3.因組織胺會刺激支氣管肌肉強烈的收縮而引發氣喘,故含組織胺多的食物要避免食用,如:糯米、竹筍、小白菜等。另吃冰後易引起氣喘或咳嗽者,則應儘量避免食用。

    4.有少部分孩童對阿斯匹靈會過敏,故孩童發燒或不適時,可依醫師指示使用其他解熱鎮痛劑。

    (二)運動須知

    1.大部份的氣喘病童很容易因氣溫改變氣管管壁之溫度與濕度而引起氣喘發作,在運動時會加重氣喘的症狀,故應避免在乾燥寒冷的氣候裡,從事劇烈運動。在活動前應做暖身運動或做運動前20~30分鐘吸入支氣管擴張劑,以避免氣喘發作。

    (1)鼓勵孩童多練習呼吸運動【嘴巴閉緊,雙手疊於肋骨下方,慢慢自鼻子吸氣。當胸口鼓脹時,手用力內壓,再吸氣2~3秒;吐氣時用手壓住橫膈膜(可助痰液咳出),由口吐氣】,可改善胸壁的活動度及增加肺活量。年齡層較小的病童可利用遊戲技巧執行呼吸運動,如:吹紙風車、吹肥皂泡、吹桌上的棉球或乒乓球。

    (2)鼓勵孩童參與有氧的非激烈運動,如:棒球、慢跑、騎單車、溜冰、體操、游泳、吹管樂器等。

    2.要有適度的休息,不要太勞累,時時保持身心愉快,避免情緒過度激動,以及不必要的心理壓力。

    (三)居家照顧

    1.應配合醫生的診治,養成每日使用尖峰呼氣流速計做肺功能的測試。

    2.氣喘發作時的處理方法:

    (1)維持室內空氣清潔暢通。

    (2)安撫孩童情緒,避免過度激動。

    (3)讓孩童採半坐臥式,依醫師指示使用支氣管擴張劑。

    (4)持續感覺不舒服或呼吸困難時,應儘速送醫治療。

    (四)病童急性發作之處理流程

     

    (五)過敏氣喘病童應接種流行性感冒疫苗嗎?

    流行性感冒病毒是一種高傳染性的呼吸道病毒,有A、B、C三型,A及B型在人類會引起較嚴重的感染,尤其是A型流感病毒感染後,臨床症狀較嚴重,常引起病童及高危險群發生續發性併發症(中耳炎、肺炎),它們是藉由飛沫傳染,也可藉由直接接觸傳染。

    1.流感疫苗對病童的好處:

    (1)在國外及本院兒童過敏氣喘科的研究報告中,氣喘病童如果接種流感疫苗對呼吸道的穩定度少有影響,可減少病毒對呼吸道的刺激,相對減少了急性惡化的情形。

    (2)日本對學齡孩童曾大量接種流感疫苗,結果肺炎及流感病例皆大為減少。

    (3)另有文獻指出孩童接種流感疫苗,可減少中耳炎併發症及抗生素使用。

    2.流感疫苗注射之注意事項:

    (1)6個月以上孩童才能施打疫苗。

    (2)6歲以前第一年接種時,需注射2劑(隔4週)。

    (3)對吃蛋有明顯反應者或其他疫苗成分過敏者,則應詢問醫師。

    (4)有發燒或急性疾病也不適宜接種。

    (5)接種後,應多喝開水、充分休息,注意是否有局部或全身反應。

    十、結論

    氣喘是過敏引起的慢性支氣管的發炎反應,其發生的原因和先天遺傳及後天環境都有關係。氣喘病人有逐年快速增加的趨勢,給予適當的藥物以改善及預防的氣喘發作,同時配合檢驗以查出其過敏原,改善居家環境,選擇病人施以減敏感治療,將可協助氣喘孩童克服疾病,提高生活品質,並維持正常的生長發育。一般來說,只要有一個正確的治療方向,至少有3/4的孩童在長大之後可以完全痊癒或改善。

    張培鑫小兒科診所關心您!2013.07.01
    地址:中壢區興農路80號 電話:03-4343916
 

 
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張培鑫
上午診
12:08:37
準備中
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